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保险合同中“按照《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》进行赔付”的条款应为无效

发布人:任晓珊   来源:本站原创   发布时间:2016-07-06    

一、基本案情

案号:(2012)汇民商初字第19号。

原告罗诚。

被告中国人寿保险股份有限公司遵义市遵义经济技术开发区支公司(以下简称中国人寿保险公司)。

原告罗诚随其父母罗远彬、陈光美在遵义市汇川区上海路干田村花园组租房居住,就读于遵义市同济小学学生。2011513,原告罗诚在校上课期间,不慎摔掉两颗门牙,经贵州航天医院和遵义医学院附属口腔医院门诊治疗,花去医疗费993.50元。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴[2011]医鉴字第793号医疗评估意见书载明,原告罗诚牙齿损伤目前需做如下处置:牙根管治疗术、牙烤瓷冠修复、牙烤瓷完临时修复、门诊随诊治疗,并认定,原告罗诚牙齿损伤目前情况需继续医疗费用8960元。经遵义医药高等学校法医司法鉴定所遵医专法[2011]临鉴字第055号伤残等级鉴定意见书认定,原告罗诚口腔操作的伤残等级属于十级。原告向被告索赔未果,遂向本院提起诉讼,请求判令被告立即向原告支付医疗费993.50元、护理费927元、伙食补助费450元、营养费750元、后续治疗费8960元、鉴定费1200元、交通费500元、伤残赔偿金28285.48元,共计42065.98元。

经查,2010830,原告罗诚在被告中国人寿保险公司投保,保险期间为一年。经庭审查明,原、被告均认可原告罗诚在被告中国人寿保险公司处投保《学生、儿童保险》,险种有《国寿学生儿童定期寿险(A款)》、《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)》、《国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险》,保险金额分别为20000元、10000元、3000元、60000元。其中,特别约定中载明:若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险,本合同《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)》医疗保险金给付的免赔额为50元,给付比例为80%。意外残疾烧伤责任条款载明:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾,本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定,按约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列中最低等级为七级,赔偿给付比例为10%

庭审中,原告罗诚对被告中国人寿保险公司提供的“学生、儿童保险投保告知回执书”上的签字笔迹有异议,亦当庭提出申请笔迹鉴定,但其庭后明确表示放弃笔迹鉴定申请。

庭后,原告以其2011年在被告处投保的保险投保确认单主张2010年所投保险,险种与2011年投保的险种和保险金一致,但没有提供相应证据证明其2010年和2011年所投保险的保险金是同样的。

 

二、裁判

贵州省遵义市汇川区人民法院经审理认为,本案的争议焦点主要是按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”在保险合同中是否应视为无效条款。

关于上述问题,贵州省遵义市汇川区人民法院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”之规定,原、被告之间保险合同中约定按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”的条款,属于减轻或者免除保险人责任的条款,庭审中,被告中国人寿保险公司并未提供相应证据证明在原告罗诚投保时已经交付了保险条款并对保险条款作出提示和说明,故被告中国人寿保险公司该项免责条款不生效,不能作为被告中国人寿保险公司不赔偿残疾保险金的依据。

关于其他争议焦点问题,原告罗诚主张被告中国人寿保险公司并未向其交付2010年的保险合同,应以2011年的保险合同来确定保险金额,但并未提供相应证据证明双方2010年和2011年签订的保险合同系相同内容,且原告罗诚在庭审中已经认可按照2010年“学生、儿童保险投保告知书”来确定投保险种和保险金额,但申请对“学生、儿童保险投保告知回执书”进行笔迹鉴定,庭后又撤回鉴定申请,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果”、第二十五条第二款:“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料,致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的,应当对该事实承担举证不能的法律后果”之规定,对原告罗诚的该项主张,不应予以支持,本案应当按照被告中国人寿保险公司提供的2010年“学生、儿童保险投保告知书”的内容来确定双方的权利义务。原告罗诚因意外伤害花去医疗费993.50元,并未超过保险金额,但双方合同中约定免赔额为50元,给付比例为80%,故医疗费应为(993.50-50元)×80%754.80元。原告罗诚主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费,因其并未住院治疗,上述费用均未实际产生,不应予以支持。关于原告罗诚主张后续治疗费8960元,因原告罗诚提供鉴定意见书认定的后续治疗系牙齿修复,不是对于损伤的治疗,并不属于保险赔偿范围,且原告罗诚对于其牙齿损伤亦提出伤残赔偿金的主张,故对原告罗诚对后续治疗费及该次鉴定的鉴定费的主张,不应予以支持。

综上,贵州省遵义市汇川区人民法院认为,原、被告之间签订的保险合同合法有效。发生保险事故后,保险人应当承担保险责任。被告依据格式化免责条款,拒绝向原告进行保险理赔,与法律规定相悖,不予支持。原告主张的残疾赔偿金超过保险赔偿限额,超出部分不予支持。判决:一、被告中国人寿保险股份有限公司遵义市遵义经济技术开发区支公司在本判决书生效后十日内赔偿原告罗诚保险金10754.80元。二、驳回原告罗诚的其他诉讼请求。

 

三、评析

关于“按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”在保险合同中是否应视为无效条款的问题,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”而“按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”的条款一般均是规定在保险责任条款中,而不是免除责任条款中,所以对于是否应将《中华人民共和国保险法》第十七条第二款适用于保险责任条款,由于缺乏明确的法律规定,产生争议较大。

当前,主要存在两种处理意见:(一)不应当视为无效条款。在该种意见中,也有两种判决意见。一是因为“按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”的条款是在保险责任条款中,是属于合同约定的条款,是投保人与保险人意思表示一致的结果,双方均应受该条款的约束。这不同于保险人在合同免除责任条款中单独规定出来的免除保险人责任的条款,不应当适用《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,故应为有效条款,应按照该条款的约定进行理赔。二是结合本案,因原告投保的集体保险保费较低,相应的赔偿金额也应较低,原告自愿投保该种保险,对“按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”条款也应当是认可了的,故该条款应为有效。(二)应当视为无效条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款中规定应当履行告知和解释义务的条款并不仅限于保险合同中单独约定的免责条款,也应包括在保险责任条款中免除或减轻保险人依法应承担的义务的条款,该类条款保险人仍应当履行相应的告知和解释义务,如没有履行该义务,也应视为无效,不应作为保险人免除责任的依据。

笔者同意第二种观点,即“按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”在保险合同中应视为无效条款。(一)从法律规定角度分析。《中华人民共和国保险法》第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”该规定只是规定在保险人提供格式条款时,凡是免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的和排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款,均应视为无效,并不是只有将上述条款规定在保险合同中免责条款中才视为无效。同样,该法第十七条第二款中规定应当履行告知和解释义务的条款并不仅限于保险合同中单独约定的免责条款,也应包括在保险责任条款中免除或减轻保险人依法应承担的义务的条款,该类条款保险人仍应当履行相应的告知和解释义务,如没有履行该义务,也应视为无效,不应作为保险人免除责任的依据。(二)从合同目的的角度分析。根据《中华人民共和国保险法》第二条规定:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”故投保人签订保险合同并支付保费,其目的是为在将来因发生保险事故造成财产损失或者人身伤亡时,无论损失大小,均应得到相应的保险金,这是保险的补偿性的体现。(三)从合同告知解释的角度分析。《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。”保险人作为提供格式条款的一方,对于合同中约定按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付”的条款,是免除或者限制保险人责任的条款,也应当采取合理的方式提请对方注意,并按照对方的要求,对该条款予以说明。如未提请注意及说明,应根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,认定该格式条款无效。

 


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